Tratamientos de dolor: enfoque de diagnóstico

El problema real del paciente con dolor crónico

Muchos pacientes llegan después de un recorrido largo: antiinflamatorios, fisioterapia, resonancias, infiltraciones previas o incluso una propuesta quirúrgica. En ese contexto, lo más importante no es elegir una técnica de entrada, sino ordenar el caso clínico.

Un dolor lumbar puede originarse en el disco, las facetas, la articulación sacroilíaca, el propio cuerpo vertebral, una raíz nerviosa o una combinación de varias estructuras. Un dolor articular puede depender de la articulación, del hueso subcondral, de los tendones, de la cápsula, de la musculatura o de un nervio periférico. Cada origen necesita un tratamiento distinto.

Por eso el enfoque no debe ser “una técnica para tu dolor”, sino el tratamiento que corresponde a tu situación clínica concreta.

Qué es una Unidad del Dolor moderna

Una Unidad del Dolor no es solo un lugar donde se realizan infiltraciones. Es una consulta médica especializada cuyo objetivo es estudiar el origen del dolor y plantear una estrategia terapéutica individualizada.

• Estudiar la historia clínica, la evolución del dolor y los tratamientos previos.
• Explorar de forma dirigida las estructuras que pueden generar dolor.
• Correlacionar los hallazgos de resonancia, ecografía o radiografía con los síntomas reales del paciente.
• Plantear un plan terapéutico que puede integrar medicación, técnicas intervencionistas, medicina regenerativa, rehabilitación y, cuando procede, cirugía.
• Acompañar al paciente durante el proceso, ajustando el plan según evolución.

Este enfoque se basa en una medicina personalizada aplicada al dolor crónico: valorar a cada paciente de forma individual, correlacionar síntomas e imagen, seleccionar bien la indicación y priorizar calidad de vida y funcionalidad.

Cómo abordamos el dolor: método de trabajo en consulta

1. Historia clínica detallada

Tiempo de evolución, características del dolor, factores desencadenantes, tratamientos previos, actividad física, comorbilidades, medicación habitual y expectativas reales del paciente.

2. Exploración física dirigida

Exploración neurológica, pruebas de provocación según estructura sospechada, valoración funcional y exploración ecográfica cuando aporta información útil.

3. Revisión de pruebas de imagen con criterio clínico

La resonancia, la ecografía o la radiografía no se interpretan de forma aislada. Una hernia discal no siempre es sintomática. Una artrosis radiológica no siempre explica el dolor. La clave está en la correlación clínico-radiológica.

4. Identificación del generador de dolor

• Dolor discogénico: disco intervertebral como generador de dolor.
• Dolor radicular: irritación o compresión de una raíz nerviosa.
• Dolor facetario: articulaciones interapofisarias.
• Dolor vertebrogénico: cambios Modic concordantes en el cuerpo vertebral.
• Dolor sacroilíaco: articulación sacroilíaca.
• Estenosis sintomática: claudicación neurógena por estrechamiento del canal.
• Dolor miofascial: musculatura profunda y superficial.

Esta clasificación forma parte de una línea de trabajo clínico y académico sobre la correlación entre resonancia magnética y generadores de dolor lumbar.

5. Plan terapéutico individualizado

Solo después de entender qué duele y por qué se plantean las opciones: con alternativas, expectativas realistas y explicación clara de beneficios y límites.

La Unidad Funcional Espinal: cómo entiendo el dolor de columna

En el dolor lumbar, el disco no actúa de forma aislada. Forma parte de una unidad funcional compuesta por el disco, las articulaciones facetarias, los ligamentos, la musculatura profunda y las estructuras nerviosas. Es lo que se conoce como Unidad Funcional Espinal o Functional Spinal Unit.

Este modelo cambia la forma de tratar el dolor lumbar: en lugar de buscar solo “la hernia culpable”, estudiamos toda la unidad funcional e intentamos identificar el o los generadores reales del dolor. En algunos pacientes la estrategia más razonable no es una sola técnica, sino una combinación bien indicada y secuenciada.

Tipos de dolor que tratamos en consulta

• Dolor de columna: cervical, dorsal y lumbar; hernia discal sintomática, ciática, dolor discogénico, facetario, vertebrogénico, sacroilíaco, estenosis y dolor postquirúrgico.
• Dolor articular y artrosis: rodilla, cadera, hombro, tobillo, rizartrosis y articulaciones pequeñas.
• Dolor neuropático y neuralgias: neuralgia postherpética, dolor neuropático periférico, atrapamientos nerviosos y síndrome regional complejo.
• Lesiones deportivas y patología musculoesquelética: tendinopatías crónicas, lesiones por sobrecarga, pubalgia, pie y tobillo, codo de tenista y codo de golfista.
• Dolor oncológico: manejo del dolor en colaboración con los equipos médicos responsables del paciente.

Técnicas que utilizo

Las técnicas se agrupan por función. Se aplican solo cuando están indicadas para la situación clínica concreta.

Diagnóstico intervencionista

• Bloqueos diagnósticos: radicular selectivo, facetario o sacroilíaco, cuando es necesario confirmar el generador del dolor.
• Discografía provocativa en casos muy seleccionados.

Medicina intervencionista del dolor

• Radiofrecuencia pulsada y térmica: modulación o ablación de señales nerviosas en indicaciones seleccionadas.
• Crioanalgesia: bloqueo nervioso prolongado mediante frío controlado, útil en neuralgias periféricas y dolor articular seleccionado.
• Neuromodulación: implantes de electrodos en dolor crónico refractario seleccionado.
• Infiltración epidural: tratamiento para dolor radicular y patología discal cuando existe indicación clínica. No equivale a un bloqueo diagnóstico radicular selectivo.
• Ablación del nervio basivertebral: técnica específica para dolor lumbar vertebrogénico con cambios Modic concordantes.

Tratamientos mínimamente invasivos para hernia discal

• PLDD: descompresión percutánea láser del disco en hernias contenidas seleccionadas.
• Discogel: opción mínimamente invasiva en casos seleccionados antes de plantear cirugía abierta.
• Ozonoterapia intradiscal: en hernias seleccionadas con componente inflamatorio relevante.

Medicina regenerativa

• PRP: plasma rico en plaquetas en artrosis, tendinopatías y dolor discogénico seleccionado. Coautor del Consenso SEMDOR 2025 sobre PRP en tratamiento del dolor.
• PRP intraóseo o subcondral: artrosis con afectación subcondral o edema óseo seleccionado.
• Proloterapia: estimulación de estructuras ligamentosas y entesis en casos concretos.
• Ondas de choque: tendinopatías crónicas, fascitis y patología musculoesquelética seleccionada.
• Ácido hialurónico: viscosuplementación articular en artrosis seleccionada; su aplicación intradiscal pertenece a líneas emergentes y casos muy concretos.

Tratamiento del dolor o cirugía

La medicina del dolor no compite con la cirugía. La complementa cuando puede y la respeta cuando es la mejor opción. Hay pacientes en los que una técnica mínimamente invasiva puede evitar o retrasar una cirugía, y otros en los que la cirugía debe ser la indicación principal desde el inicio.

Deben valorarse con prioridad quirúrgica o urgente los déficits neurológicos progresivos, el síndrome de cola de caballo, la inestabilidad estructural significativa, las banderas rojas o el fracaso real de tratamientos bien indicados.

En consulta se explica con honestidad si tiene sentido intentar una estrategia intervencionista o regenerativa, o si lo más adecuado es derivar al especialista quirúrgico correspondiente.

Cuándo consultar con un especialista en dolor

• Dolor que limita la actividad diaria, el descanso, la movilidad o el deporte.
• Dolor de más de 3 meses o con recurrencias frecuentes.
• Falta de mejoría con medicación, fisioterapia o infiltraciones previas.
• Propuesta de cirugía y deseo de una segunda opinión.
• Resonancia con varios hallazgos y dudas sobre cuál explica el dolor.
• Dolor postquirúrgico persistente.
• Lesión deportiva que se cronifica.

Solicita una valoración

Si arrastras un dolor que no termina de resolverse o quieres una segunda opinión antes de tomar decisiones importantes, puedes pedir cita. La primera valoración se centra en entender tu caso, revisar tus pruebas y plantear opciones razonables y realistas.

Preguntas frecuentes sobre tratamientos de dolor